출 품 원 서

출품부문 (해당부분체크)		한국화, 서양화, 민화, 서예, 문인화, 공예		접 수 번 호		(No.1)		(No.2)
출품자	성 명	한글		한문
	주민번호	―	성별	남 · 여	전화 번호		핸드폰
	현 주 소				우편 번호		(5자리)
작 품 명 제		(No.1)		작 품 규 격		(No.1)
						(No.2)
		(No.2)		작 품 재 료		(No.1)
						(No.2)
주 요 경 력		·		·
		·		·
작 품 설 명		(No.1)
		(No.2)
본인은 2023년도 출품규정을 서약하며, 반출 일시 내에 작품을 반출하지 않을 시는 작품의 소유권을 포기합니다. 2023년 월 일 출 품 인 (인) (사)한국예술문화단체총연합회 충주지회장 귀하